3. Rozdělení dekubitů (4 stupně)

Především je nutné znovu si uvědomit velmi důležitý fakt, že dekubity postupují z hloubky na povrch, tedy naopak, než je tomu u popálenin (z povrchu do hloubky), protože nejméně odolné tkáně na tlak – tuková vrstva a svalové tkáně leží v hloubce a ty jsou poškozeny nejdříve (kůže je krycí, nejvíce odolná vrstva). Tlouštka vrchní vrstvy kůže kolísá v různých místech těla mezi 1-4 mm, nejsilnější je na dlaních a na chodidlech.
Dekubitem označujeme jakoukoli ránu vzniklou trvalým tlakem, následkem je poškození podkožních tkání.
Existují 4 stupně dekubitů, které byly vytvořeny pro lepší komunikaci zdravotníků a pro lepší analýzu problémů.
Číselné označení nemusí vždy přesně vyjadřovat závažnost dekubitu, např. u 1.stupně může být velmi malé viditelné povrchové poškození kůže, ale podkožní tkáň může být zasažena nekrózou (odumíráním tkání), protože vnitřní tkáně jsou citlivější na tlak než krycí kůže.

1.stupeň – dekubity bez poškození kůže

– mírný otok namáhané oblasti, jemné začervenání, zarudnutí kůže, pokožka není většinou z vnějšku poškozena, při stisknutí kůže na krátký okamžik – kůže nezbělí, ale zůstane zarudlá
– změny jsou reverzibilní, zvratné, po odlehčení tlaku se během relativně krátké doby (0,5-2 hod.) obnoví krevní zásobování tkání a zarudnutí se postupně ztrácí (ale ne hned), pokud se zarudnutí ztratí hned, nejedná se o proleženinu
– tlak však může zanechat trvalé stopy v podkoží – nejde o poškození kůže, ale podkoží
– tuková vrstva může na poškození reagovat několika způsoby:
a) pokud se vrstva neinfikuje – během několika týdnů se může přeměnit ve vazivo, tím se ztenčí podkoží nebo zcela vymizí a kůže pak naléhá přímo na kost, což bývá důsledkem dlouhodobého (nebo i krátkodobého) mírného přetěžování, nekrotický tuk může rozbřednout, a dále se vyprazdňuje větším počtem kapilárních píštělí,
b) pokud se vrstva infikuje – přímo nebo z okolí, vzniká hnisavý zánět šířící se v podkoží, mezi svalovou tkáň, na kost, do kloubů, a teprve později odumírá kůže, ta proto “ohlašuje” vnitřní změnyvelmi pozdě, a tak nejvíce brání odtoku hnisu z hloubky navenek (k otevření rány dochází často velmi pozdě, když už jsou podkožní vrstvy závažně poškozeny)
– u dekubitů nad tlakovými body plosky chodidla bývá prvním příznakem tlakového přetěžování zrohovatění pokožky, otlaky, které mohou, zejména při poruše citlivosti, přejít ve vakovitý dekubit vyššího stupně
– pozor – vcelku lehký dekubit se může velmi rychle dramaticky změnit v nejtěžší typ poškození, nebezpečí mylné diagnózy – v postižené krajině jsou delší dobu pouze nepatrné, velmi nenápadné změny (mírný otok, mírné zarudnutí kůže)
– problematické je zjištění dekubitů 1.stupně u tmavšího zabarvení kůže (černoši, asiaté, romové, apod.)

2.stupeň – dekubity s částečným poškozením kůže

– postižená oblast je oteklá nebo zatvrdlá, namodralá, nahnědlá, začervenalá, má modré zabarvení kůže, po tlakové zkoušce se neobnoví oběh (stlačení postiženého místa, místo po stisku zbělá a zůstane bílé), tkáně začínají odumírat
– někdy se objevuje puchýř, místy bývá obnažená vrchní vrstva kůže
– částečná ztráta kůže zahrnující pokožku nebo podkoží (nebo obojí), rána je povrchová, vypadá jako odřenina, oděrka, puchýř, nebo mělký kráter – primárně poškozeno podkoží s částí podkožních cév, dále později nelze vyloučit možnost odumírání tkání
– tvorba nové kůže je možná, ale vzhledem ke špatně prokrvené a někdy i nekrózami prostoupené spodině jde o dost dlouhodobý proces (pokud došlo k poškození tukové vrstvy, svalů a epitelové vrstvy, pokožky)
– v případě otevřené rány se někdy doporučuje provést stěr pro bakteriologické vyšetření (viz – 5. Infekce)

3.stupeň – dekubity se zničením všech vrstev tkání stlačených mezi kostí a podložkou

– poškození tukových vrstev, svalů, integrity kůže, vypadá jako hluboký kráter, může být zasažena i okolní tkáň rány v podkoží
– u rychle vznikajících dekubitů tlakovou oblast kryje buď suchý černý příškvar, nebo rozbředlé nekrotické masy
– jde o nekrózu všech vrstev mezi kostí a podložkou, nekrózy mají charakteristickou lokalizaci, tvar a do jisté míry i rozsah, který může být silně negativně ovlivněn přetrváváním tlaku a závažností infekce
– po odstranění odumřelých tkání vznikají vředy s širokými okraji, protože defekt podkoží je vždy větší než defekt kůže, spodinu potom tvoří obnažený kostní podklad
– i zde je možné spontánní zhojení, trvá však mnoho měsíců, někdy i let
– výsledkem je tenká atrofická jizva těsně naléhající na kost, ta se i po malé zátěži často znovu rozpadá, po odlehčení se po delší době opět zahojí, ale při další zátěži se jizva zase rozpadá, vzniká tzv. chronický dekubit
– často je vhodné provést stěr pro bakteriologické vyšetření (viz – 5. Infekce)

4.stupeň – dekubity komplikované záněty kostí a hnisavými záněty sousedních kloubů

– zevní vzhled těchto typů může být stejný jako u předešlých typů, ale navíc, kromě zánětů kostí (osteomyelitis), se objevují i infikované klouby – kyčelní, křížokyčelní, kolenní, loketní apod.
– úplná ztráta kůže s rozsáhlými destrukcemi, nekróza tkáně, poškození svalových, kostních nebo nosných struktur
– konzervativní cestou (spontánně) se tyto dekubity nezhojí!
– je vhodné provést stěr pro bakteriologické vyšetření (viz – 5. Infekce)
– řeší se většinou pouze operativní cestou v nemocničním zařízení
– bližší popis zde neuvádím s ohledem na závažnost tohoto typu dekubitů, možnost vzniku značného množství různých komplikací a nutnost řešení problému v lůžkovém zdravotnickém zařízení, stručné informace o operativním, invazivním řešení dekubitů uvádím v části – ošetřování II.

Zvláštní druhy dekubitů:

Dekubity kombinované

– výše popsané projevy mohou být poněkud modifikované v těch případech, kdy byl nadměrný tlak kombinován se zhmožděním, oděrkami, popálením nebo poleptáním
– pozor – v tomto případě může být vzhled rány zavádějící, protože se často zapomíná na pravděpodobné poškození hlubších struktur
– tyto zvláštní případy vyžadují mimořádnou pozornost a péči

Dekubity po sádrových a jiných typech obvazů a po protetických pomůckách

– zde se kombinuje původně tlak otokové tekutiny s městnáním krve v krevním i lymfatickém (mízním) oběhu
– dekubity jsou lokalizovány nad kostmi nebo nad nerovnostmi sádry
– dekubity také vznikají používáním nevhodných protetických pomůcek

Dekubity u spastických plegií

– vyskytují se častěji a mají horší prognózu, protože tření a nárazy během spasmu přispívají ke vzniku dekubitů
– u spastiků se nejčastěji vyskytují dekubity v sakrální oblasti a dekubity na vnitřních plochách kolen (při spasmu adduktorů – přitahovačů)

Heterotopické osifikace

– vznikají často u plegiků s dekubity – jedná se o útvary připomínající kost, které se objevují v měkkých tkáních v okolí kloubů a kostí pod úrovní nervové léze (nejčastěji okolo kyčelního kloubu a kosti sedací a v okolí dekubitů)
– tvoří se velmi brzo po úrazu, postupují do určitého bodu, poté obvykle nastává stabilizace